透析患者に心房細動が見つかった場合、抗凝固療法を行なった方がいいのか、控えるべきなのか、非常に悩ましい。
AFを有する透析患者を対象としたRCTは存在しない。観察研究の結果も一貫しているわけではなく、CHA2DS2-VASc≧2点ではワーファリンにより死亡率が低下するというデータはある。（1−2）。
ガイドラインをみてみると、AHAでは、CHA2DS2-VASc≧2点の透析患者へのワーファリン投与はreasonableとしているが、ESCでは明言を避けている（3−4）。
これは、韓国のレジストリーデータ。
Warfarin Use in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Hemodialysis: A Nationwide Population-Based Study.
Stroke. 2017 Aug 11.[Epub ahead of print]
◇この論文のPECOは？
P：心房細動を有する透析患者
E/C：ワーファリンの内服の有無（VKA群、non-user群）
O：急性心筋梗塞、虚血性脳梗塞、末梢血管疾患、出血性脳卒中、消化管出血
exclusion criteria：僧帽弁狭窄症、僧帽弁手術例
＜デザイン、セッティング＞
・韓国のレジストリー
・2009年1月1日〜2013年12月31日
・9974例（VKA群：2921例、non-user群：7053例）
・交絡因子の調整：プロペンシティスコア
・プロペンシティスコアがマッチしたのは2774例ずつ
・PT-INRの推移はわからない
＜結果＞
（本文から引用）
心筋梗塞、脳梗塞はワーファリンの使用の有無に関わらず同程度で、出血性脳卒中はVKA群で有意に多い。
出血性脳卒中 HR1.56（95%CI:1.10−2.22）
（本文から引用）
VKA群の方が出血性脳卒中が多いが、number at riskはnon-user群で減少が早い。
（本文から引用）
交互作用の統計学的解析はされていないが、見た目では一貫性がありそう。
◇感想
透析患者では、AFに対するワーファリンの使用は、出血性脳卒中を有意に増やしてしまうが、虚血性脳梗塞や心筋梗塞は減らせないという結果。以前、死亡リスクの減少が報告されたようなCHA2DS2-VAScのhigh scoreの患者でも、ワーファリンの有効性は乏しかった。
同じアジア人でのデータなので、日本人でも同様に、透析患者には抗凝固療法を控えるというのはreasonableかもしれない。
ただ、ワーファリンを処方するかどうかの選択バイアスが大きいことと、日本の透析患者は海外と比較すると予後が良いということは考慮に入れないといけない。
選択バイアスについては、Kaplan-Meierのnumber at riskをみると、non-user群の減少が大きい。イベントはVKA群の方が多いので、non-user群で死亡が多いということだろう（ロストフォローアップも含まれるが死亡の方が多いはず）。つまり、予後が短いことが予想される患者では、そもそもワーファリンが処方されないという選択バイアスを反映しているように思う。
あと日本人透析患者の予後が良さについては、DOPPS研究から示されている。生命予後が長いということは、それだけ出血リスクに晒されるわけで、上記のような選択バイアスがあればなおさら。
この研究では、PT-INRの推移やTTRはわからないので、そこがlimitation。
抗凝固療法をやるにしろ、やらないにしろ、慎重に。
（1）Circulation. 2014;129(11):1196-203.
（2）J Am Coll Cardiol. 2014;64(23):2471-82.
（3）Circulation. 2014;130:e199-e267
（4）Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.
