Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial.
Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32290-0. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32290-0. [Epub ahead of print]
◇PECO
P：家族性高コレステロール血症
E/C：治療開始4週後のLDLコレステロール値
O：心血管死、心筋梗塞、脳梗塞、冠動脈血行再建、不安定狭心症
＜デザイン、セッティング＞
・FOURIER試験のprespecified secondary analysis
・25982例（27564例のうち、4週時点のLDLを測定していない症例、4週以内にprimary ednpointの発生を除外）
・観察期間：2.2年（IQR:1.8−2.5年）
4週後のLDLコレステロール値で5つのグループに分ける
・<0.5 mmol/L
・0.5−1.3 mmol/L
・1.3-1.8 mmol/L
・1.8−2.6 mmol/L
・>2.6 mmol/L
（LDLコレステロール1mmol/L＝38.67mg/dl）
＜結果＞
▶︎4週間後のLDLコレステロール値
エボロクマブ群：0.8mmol/L（IQR:0.5−1.2）
プラセボ群：2.2mmol/L（IQR:1.9−2.7）
各グループで、LDLコレステロールの中央値の推移は、4週以降横ばい。
▶︎心血管イベント（心血管死、心筋梗塞、脳梗塞、冠動脈血行再建、不安定狭心症）
>2.6mmol/Lと比較すると各グループのハザード比は
・<0.5 mmol/L：0.76（95%CI:0.64-0.90）
・0.5−1.3 mmol/L：0.85（95%CI:0.76-0.96）
・1.3-1.8 mmol/L：0.94（95%CI:0.82-1.09）
・1.8−2.6 mmol/L：0.97（95%CI:0.86-1.09）
▶︎有害事象
AST/ALT上昇、Cr上昇、神経認知機能イベント、新規の糖尿病の発症、悪性腫瘍、出血性脳卒中、非心血管死など評価。どれも1−2%の発生率で、いずれのグループでも差はなかったが、唯一、白内障に関連した有害事象は、<0.5 mmol/Lのグループでオッズ比:1.54（1.03−2.31）と有意に高かった。
◇まとめと感想
FOURIER試験の二次解析で、到達したLDLコレステロール値と心血管イベントの関連は比例関係にあり、到達したLDLコレステロール値が低いほど、心血管イベントは低かった。ただし、LDLコレステロール値が1.3−1.8mmol/Lと1.8-2.6mmol/Lのグループでは、>2.6mmol/Lのグループよりハザード比は低いものの、統計学的には有意ではなかった。
エボロクマブを使っても、LDLコレステロールが思いの外下がらない方はいるので、その場合には費用対効果を考え、中止するという選択もありかもしれない。
JUPITER試験では、ロスバスタチンを投与しLDLコレステロール値<30mg/dlに低下した症例では神経認知機能の有害事象が有意に多かったが（HR:1.10、95%CI:1.01−1.21）、FOURIER試験ではLDLコレステロール値と神経認知機能の有害事象に関連はなかった。
