脳神経学的な障害は、院外心停止の主要な死因であり、低体温療法により生命予後と神経学的予後が改善する。高体温は死亡率上昇と神経学的予後の悪化を招くため、避けるべきである。
低体温療法の目標体温は33℃と36℃でアウトカムに差はない（1）。そのため、低体温療法の目標体温は32−36℃で少なくとも24時間継続することが推奨されている（2）。ただ、より低い体温が脳浮腫を改善する効果があり、深い昏睡（体動の消失、脳幹反射の消失）が認められる症例には、ターゲットを33℃にすると良いかもしれない（3）。
脳幹反射は、対光反射、角膜反射、毛様脊椎反射（頚部への痛み刺激で散瞳）、眼球頭反射（人形の目現象：顔を回旋させると、逆方向に眼球が動く）、咽頭反射（咽頭後壁への刺激で吐き出すような反射）、咳嗽反射を確認する。
低体温療法は24時間以上に継続することが推奨されているが、それを検証したRCTはなく、これが初めてのRCTである。
Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial
JAMA. 2017;318(4):341-350.
◇この論文のPICOはなにか
P：院外心停止
I：33±1℃で48時間の低体温療法
C：33±1℃で24時間の低体温療法
O：6ヶ月後の神経学的アウトカム（Cerebral Performance Categories score：CPCスコアで評価）
inclusion criteria：心原性と思われる心停止、ROSCして20分以上自己心拍を維持、GCS<8、shockable rhythm/nonshockable rhythm
exclusion criteria：目撃のない心静止
Intervention：冷却装置、冷却した輸液などを用いて、33±1℃をターゲットに体温を管理する。体温は膀胱・直腸・食道・血管内で測定。低体温療法は、34℃以下になった時点から24−48時間継続する。復温は37℃になるまで、最大で0.5℃/時間の速度とする。重大な出血・致死的不整脈・難治性の心拍出低下があった場合は主治医判断で、36−37℃に戻す。
◇試験の概要
デザイン：RCT
地域：ヨーロッパ 10施設
登録期間：2013年2月〜2016年7月
観察期間：6ヶ月
無作為化：中央割付（web-based）、置換ブロック法、層別化（年齢、初期波形）
盲検化：試験の性質上、open label。評価者のblindあり。
必要症例数：338例
症例数：355例（48h群176例、24h群179例）
追跡率：99%
解析：mITT解析
スポンサー：企業の関与なし
◇患者背景
（本文から引用）
witness、bystanderCPR、初期波形、AEDの使用、BLSやACLSまでの時間、使用した薬剤など、神経学的アウトカムに影響するような要因に差はない。
（本文から引用）
24h群で、ROSCから目標体温に到達するまでの時間が長い。Invasive cooling catheterがポピュラーなアイテムらしい。
◇結果
（本文から引用）
神経学的アウトカムに差はない。adverse eventは48h群で多かった。adverse eventは、痙攣などの脳の異常、低血圧、不整脈、経管栄養投与困難、腎不全、感染、出血と定義。
◇批判的吟味
・予定されていた症例数に達しているが、結果に有意差なし。
・追跡率は高い。
・24h群で目標体温に到達するまでの時間が有意に長い（281分vs320分）のは、神経学的アウトカムの悪化へ働きそう。
◇感想
低体温療法の継続時間は、24時間と48時間で6ヶ月後の神経学的アウトカムに有意差はなかった。adverse eventは48h時間群で有意に多いが、然もありなんという感じ。なかでも、肺炎がウエイトを占めてそう。
基本的には、35-36℃、24時間で、高体温は絶対に避けるというスタンスでいいかなと思っています。
（1）N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.
（2）Circulation. 2015;132:S465-S482
（3）Post-cardiac arrest management in adults（UpToDate）
