Myocardial Damage in Patients With Deferred Stenting After STEMI: A DANAMI-3-DEFER Substudy.
J Am Coll Cardiol. 2017;69(23):2794-2804.
primaryPCIでステント留置を避けた場合、冠血流の改善や心筋障害が減少することが報告されている。
DAMANI-3-DEFER試験は、primaryPCIの際に通常通りステントを留置する群と、急性期はPOBAのみでステント留置を行わず、数日後に改めてステントを留置する群に分け、臨床的なアウトカムが改善するか検証したRCTである。しかし、42ヶ月後の全死亡、心不全による入院、心筋梗塞の再発、計画されていない責任血管の再血行再建は、両群間で統計学的な差はなかった。
これはそのRCTのサブスタディである。
◇この論文のPECOは？
P：STEMI
E：primaryPCIの際にPOBAまで行い、48時間後にステントを留置する（Deferred Stenting）
C：primaryPCIの際にステントを留置する（Conventional Stenting）
O：心臓MRI（CMR）で測定した硬塞サイズ
＜デザイン、セッティング＞
・前向き（RCTのサブスタディ）
・510例 （もとの試験は1215例）
・急性期と90日後にCMRを撮像
・交絡因子の調整：COX比例ハザードモデル
CMRは退院前と、90日後に撮像して、急性と最終の硬塞サイズ、心筋サルベージインデックス（梗塞心筋量/還流域の心筋量）を調べる。
＜患者背景＞
（本文から引用）
両群間で差なし。症状からPCIまでの時間にも差はない。
（本文から引用）
Deferred Stentingの方が、ステント長が短い。最終的なTIMI分類に有意差はないが、Deferred StentingでもTIMIゼロ、TIMI1がある。
＜結果＞
（本文から引用）
急性期のCMRでEFのみ有意差がついているが、90日後のCMRでは硬塞サイズ、心筋サルベージインデックス、EF、LVEDVに差はない。
（本文から引用）
ステント長が24mmより長くなると、Defer betterになるが、そもそもprimary endpointに差が付いておらず、post hoc解析であり、信頼区間も広い。
◇感想
DANAMI-3-DEFER試験でDeferred Stentingによる臨床的アウトカムは認められず、心臓MRIでも梗塞サイズの減少やEFの改善などは認められなかった。
post hoc解析ではステント長が長くなると、Deferred Stentingに良い傾向があった。確かに、ステント長はslow flow/no-reflowの予測因子と言われているため、過去の報告に矛盾はしない。まあそうは言っても、二期的にPCIをやるのは医療経済的にもよろしくないので、十分な血管内腔が確保されていて解離がないなら、そのままステントを入れないって選択肢の方が良さそうだけど。
