triple therapy(2剤併用抗血小板療法+抗凝固療法)に対するrecommendation(ESC)

2014年8月に、triple therapy(2剤併用抗血小板療法+抗凝固療法)についてESCからrecommendationが出された。

梗塞リスク、出血リスク、安定狭心症(stable CAD)か急性冠症候群(ACS)かを評価して、薬剤を選択するわけだが、ステント留置直後からdual therapy(抗血小板薬+抗凝固薬)でいいか、ステント留置1年後から抗凝固薬単剤でいいかなどの疑問もあるよう。

Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)
Eur Heart J(Aug 25, 2014)

・梗塞リスクをCHA2Ds2-VAScスコアで評価する
・出血リスクをHAS-BLEDスコアで評価する
・新規経口抗凝固薬(NOAC)も低用量なら考慮可
・虚血イベントや再血行再建がないなら、ステント留置1年後から抗凝固薬単剤
・出血のリスクが低ければ、ベアメタルステント(BMS)より第2世代薬剤溶出性ステント(DES)がよいかも
・プラスグレル(エフィエント)とチカグレロル(日本未発売)はtriple therapyには不適切

上のfigureをみると、まず最初にCHA2DS2-VAScが1点か2点以上かで分かれているが、冠動脈病変を有する患者は多くは2点以上になると思われる。CHA2DS2-VASc2点以上をみてみると、出血リスクが低いACSに関してはtriple therapyが推奨されており、それ以外はアスピリンを除いたdual therapyも考慮できるとの事。

ステント留置からイベントなく1年経過している症例は、抗凝固薬単剤ということだが、左主幹部病変、左前下行枝近位部、近位部の分岐部病変、心筋梗塞再発は抗血小板薬を加えることも考慮。